Zoonoses
Maurํcio Garcia e Luciana Sutti Martins
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Antraz

Introdução

Sinonímia

  • Antraz – doença causada pelo Bacillus anthracis em humanos. O termo também é usado em medicina humana nos casos de furunculose causada por Staphylococcus spp.
  • Anthrax – termo usado em inglês.
  • Carbúnculo hemático – doença causada pelo Bacillus anthracis em animais.
  • O antraz é uma zoonose de ocorrência global, mais comum em regiões rurais com programas inadequados de controle de carbúnculo hemático no gado. Nestas regiões, os animais infectados podem direta ou indiretamente infectar humanos, e a forma cutânea é a que ocorre em > 95% dos casos.

    Situação Atual – Bioterrorismo

    O Bacillus anthracis é considerado uma das mais prováveis armas biológicas por sua habilidade de se transmitir pela via respiratória através de esporos, pela alta mortalidade da infeção por via inalatória e a grande estabilidade dos esporos, se comparado com outros potenciais agentes de bioterrorismo. Tem sido foco de pesquisas como arma biológica há aproximadamente 60 anos.

    Até dia 7 de novembro de 2001, um total de 22 casos de antraz foram identificados nos EUA: 10 casos confirmados de antraz por inalação e 12 casos (7 confirmados e 5 suspeitos) de antraz cutâneo. A maioria dos casos ocorreu com contato com cartas contaminadas, que foram abertas ou manuseadas. O modo de exposição de um caso cutâneo em Nova Jersey e um caso inalatório em Nova York permanece desconhecido. Aproximadamente 300 cartas foram testadas para esporos de B. anthracis e aproximadamente 32.000 pessoas iniciaram a profilaxia com antibióticos devido a uma potencial exposição à bactéria na Flórida, Columbia, Nova Jersey e Nova York.

     

    Etiologia

    A doença é causada pelo Bacillus anthracis, uma bactéria gram-positiva, encapsulada, imóvel e formadora de esporos. Quando as bactérias são expostas ao oxigênio, formam esporos. Estes esporos são altamente resistentes ao calor, frio, desinfetantes químicos e dessecação, ficando viáveis e infectivos no solo por muitos anos. Os animais normalmente se infectam ao ingerir esporos presentes no solo, assim como água ou comida contaminada. Os esporos podem se espalhar através de água de rios, insetos, animais selvagens e aves.

     

    Epidemiologia

    FI – mamíferos silvestres e domésticos (bovinos, ovinos, caprinos, camelos, antílopes e outros herbívoros)

    Transmissão pessoa-a-pessoa da forma inalatória de antraz não foi confirmada até hoje, portanto o homem não é considerado fonte de infecção.

    VE – não é eliminado do organismo do animal, embora esteja presente no sangue.

    Os esporos estão presente no solos, em lã e pêlo de animais e na carcaça de animais infectados.

    VT - Contato direto da pele lesada com produtos animais contaminados pode causar antraz cutâneo. Insetos podem ser vetores mecânicos dos esporos (pouca importância epidemiológica). Ingestão de carne infectada crua ou mal-passada pode causar formas orofaringeana ou gastrointestinal na doença. Inalação de esporos aerosolizados, associados com processamento industrial de lã, pêlos ou couro pode resultar em antraz por inalação.

    PE – depende da via de transmissão – pode ser pele lesionada, mucosa gastrointestinal ou mucosa respiratória.

    S – homem e mamíferos silvestres e domésticos

    Todos os mamíferos parecem ser susceptíveis ao antraz em algum grau, mas ruminantes como bovinos, caprinos e ovinos são mais susceptíveis e comumente afetados, seguidos por cavalos e suínos. Pode raramente acometer aves.

     

     

    Patogenia

    B. anthracis engana o sistema imunológico produzindo uma cápsula antifagocítica. A doença é mediada por exotoxinas. Após entrar por inoculação em feridas, ingestão ou inalação, os esporos infectam macrófagos, germinam e proliferam. Na infecção cutânea e gastrointestinal, a multiplicação pode ocorrer no local da infecção e nos linfonodos adjacentes. Toxina letal e a toxina de edema são produzidas e causam respectivamente necrose local e edema pronunciado, que é a principal característica da doença. Com a multiplicação da bactéria nos linfonodos, a toxemia progride e a bacteremia se instala. Com o aumento da produção de toxinas, aumenta o potencial de destruição tecidual generalizada e falência de órgãos.

     

     

    Sintomas

    Os sintomas e período de incubação do antraz em humanos variam em dependência da via de transmissão da doença. Geralmente, os sintomas iniciam-se 7 dias após a exposição. O período de incubação da infecção natural em animais é tipicamente de 3 a 7 dias, podendo ter variação de 1 a 14 dias ou mais.

    Bovinos e Ovinos

    Sinais clínicos, como febre, tremores musculares, dificuldade respiratória e convulsões, normalmente passam desapercebidos. Após a morte, pode ocorrer sangramento dos orifícios naturais do corpo, rápido inchaço, falta de rigor mortis e presença de sangue não coagulado. Esta falha na coagulação é devido a uma toxina liberada pelo bacilo. 

    Cavalos

    A doença é aguda e pode durar até 96 horas. Manifestações clínicas dependem de como a infecção ocorreu. Se foi devido à ingestão de esporos, septicemia, febre, cólica e enterite proeminente. Se devido à transmissão mecânica pela picada de insetos é caracterizado por inchaço subcutâneo no local da picada, que fica dolorido, edematoso e quente, e que se espalha para a garganta, nuca, tórax, abdômen, prepúcio e glândulas mamárias. Estes animais podem ter febre alta e dispnéia devido ao edema de garganta ou cólica devido ao envolvimento do intestino. 

    Suínos, cães e gatos

    Normalmente apresentam um inchaço característico do pescoço e acometimento dos linfonodos regionais, que causam disfagia e dispnéia. A forma intestinal causa enterite severa. Muitos carnívoros aparentemente tem uma resistência natural e não é incomum se recuperarem.

    Homem

    Forma Cutânea

    Maioria (>95%) da ocorrência natural de infecções por B. anthracis é por via cutânea e ocorre quando a bactéria entra pela pele lesionada (corte ou abrasão), durante o manuseio de carne, lã, couro ou pêlos de animais infectados. A infecção cutânea inicia-se com uma pequena pápula, que progride para uma vesícula em 1-2 dias, e erupciona, deixando uma úlcera necrótica com centro enegrecido. Vesículas secundárias podem ser observadas. A lesão é normalmente indolor. Outros sintomas podem incluir aumento dos linfonodos adjacentes, febre, mal-estar e dor de cabeça.

    Forma gastrointestinal

    A forma intestinal de antraz normalmente ocorre após ingestão de carne contaminada e é caracterizada por uma inflamação aguda do trato digestivo. O envolvimento da faringe é caracterizado por lesões na base da língua ou nas amígdalas, com dor de garganta, disfagia, febre e linfoadepatia regional. O envolvimento do intestino é caracterizado pela inflamação aguda do intestino. Sinais iniciais de náusea, perda de apetite, vômito e febre são seguidos por dor abdominal, hematemese e melena.

    Forma inalatória

    Antraz inalatório é resultado da inspiração de esporos de B. anthracis. O período de incubação está inversamente relacionado com a dose de exposição. Além disso, a administração de quimioprofilaxia pós-exposição pode prolongar o período de incubação. Estudos com animais de laboratório sugerem o B. anthracis continua na forma de esporos por várias semanas após a infecção do hospedeiro. Este fenômeno de retardo do início da doença não é observado nas formas de exposição gastrointestinais e cutâneas. Então os esporos germinam e iniciam a multiplicação nos macrófagos alveolares. Os sintomas iniciais incluem dor de garganta, febre moderada e dores musculares. Depois de alguns dias, estes sintomas podem evoluir para dispnéia e choque. Frequentemente se desenvolve meningite.

     

    Diagnóstico

    Clínico - sinais e sintomas dependem da via de transmissão e não são suficientes para fechar o diagnóstico.

    Em animais - Morte súbita com hemorragia nos orifícios corporais e rigor mortis incompleto. Na necrópsia não há sinais patognomômicos. As lesões vistas são compatíveis com septicemia.

    Laboratorial:

    Esfregaço de sangue - corado por azul de metileno policrômico (reação de M’Fadyean). A cápsula se cora da rosa enquanto a célula do bacilo se cora de azul escuro.

    Isolamento em cultura – a colônia de B. anthracis é bem característica

    Swab Nasal - não deve ser usado para diagnosticar casos de antraz e sim avaliar a qualidade do ar a que a pessoa foi exposta. Pode ser útil para investigação de transmissão aerógena de B. anthracis. Devido à sensibilidade da cultura decair no passar do tempo, culturas devem ser obtidas até 7 dias após a exposição.

    PCR – pode ser utilizado para confirmação da virulência da cepa de B. anthracis

    ELISA - raramente usado para fins diagnóstico e sim como ferramenta de pesquisa

    Material para análise – sangue, tecidos, descargas corporais. A demonstração de B. anthracis em esfregaço de sangue ou tecidos de carcaças recentemente infectadas é relativamente fácil. No caso de suínos e carnívoros, é mais difícil, devido ao fato destes animais não terem uma bacteremia terminal acentuada. É difícil o isolamento também em animais que receberam antibiótico antes de morrer. A recuperação do B. anthracis de carcaças em decomposição e materiais processados ou de amostras de solo é normalmente difícil, requerendo procedimentos laboratoriais mais sofisticados.

     

    Tratamento

    Antibióticos – Pessoas expostas devem completar 60 dias de terapia, uma vez que os antibióticos são efetivos contra as formas germinadas de B. anthracis porém não agem sobre a forma esporulada. Os antibióticos a serem administrados podem ser penicilina, doxiciclina, ciprofloxacina (Cipro®). A escolha do medicamento dependerá da susceptibilidade do agente, eficácia da droga, efeitos colaterais e custo. Não se recomenda tratar animais com carbúnculo hemático.

     

    Controle

    Em humanos

    QUIMIOPROFILAXIA

    É usada para prevenir casos de antraz por inalação. Autoridades em saúde pública normalmente iniciam a profilaxia antes de se conhecer a extensão da exposição. Dados subseqüentes de epidemiologia e testes laboratoriais podem demonstrar que algumas pessoas que iniciaram a profilaxia não foram expostas. Estas pessoas devem parar com a medicação. Pessoas expostas devem completar os 60 dias de terapia.

    VACINAÇÃO

    Vacina de antraz adsorvida, com hidróxido de alumínio (AVA), é a única permitida nos EUA e é preparada com um filtrado de cultura de B. anthracis que não contém bactérias vivas nem mortas (livre de células). Primovacinação constite em 3 injeções SC nas semanas 0, 2 e 4 e 3 reforços aos 6, 12 e 18 meses. Para manter imunidade, o fabricante recomenda reforço anual. A base de sustentação deste protocolo não está bem definida.

    Vacinação de rotina (pré-exposição) é somente indicada para pessoas que trabalham na produção de culturas de B. anthracis e em atividade industrial com alto potencial de formação de aerosóis. Vacinação de rotina de veterinários não é recomendada nos EUA devido à baixa incidência de casos em animais. Entretanto, em áreas com alto índice de casos de antraz, a vacinação de veterinários e outras pessoas que lidam com animais é indicada.

    Mesmo com a ameaça do bioterrorismo, a vacinação indiscriminada da população como medida profilática não é recomendada. Estas recomendações devem seguir análises de risco previamente calculadas, devido aos efeitos colaterais da vacinação.

    CONTATO COM ANIMAIS

    Não há evidência que antraz é transmitido pelos animais antes do aparecimento de sinais clínicos e patológicos. A doença em humanos é controlada através da redução da doença no rebanho, detecção rápida de surtos, quarentena das propriedades acometidas, destruição dos animais e fômites infectados, supervisão veterinária no abate para evitar contato com animais potencialmente infectados e restrição da importação de peles e lãs de países onde ocorre carbúnculo hemático. Veterinários e trabalhadores rurais devem minimizar o contato direto com animais suspeitos de terem morrido por carbúnculo hemático, usando luvas e roupas protetoras ao manusear carcaças suspeitas e nunca coçar os olhos ou a face.

    O risco de contrair antraz pulmonar ao lidar com animais infectados é próximo de zero. Ele é mais importante no processamento dos subprodutos dos animais – couro, pele, lã (é o chamado antraz industrial)

    Em animais – carbúnculo hemático

    No mundo todo, a doença entre animais de produção é controlada através de programas de vacinação, rápida detecção de casos e incineração/enterro de animais suspeitos ou com a doença confirmada. A vacinação de animais domésticos é feita com suspensão de esporos preparados com a cepa não capsulada de B. anthracis (Sterne) e deve ser feita anualmente.

    Para confirmação por esfregaço ou cultura, a carcaça não deve ser aberta e uma amostra asséptica de sangue post-mortem deve ser obtida da veia jugular do animal. Amostras também podem ser obtidas pelo exsudato de hemorragias nasais, bucais ou anais. Se possível, a carcaça deve ser queimada ou enterrada onde foi encontrada. Para diminuir a contaminação ambiental, a incineração da carcaça é o método de descarte de escolha.

    Cama ou outros materiais encontrados perto da carcaça (ex: solo contaminado) também devem ser queimados ou enterrados, e os animais restantes devem ser imediatamente removidos da pastagem afetada. As fazendas onde as mortes por B. anthracis dos animais do rebanho forem confirmadas devem ser quarentenadas e todos os animais saudáveis da fazenda e vizinhança devem ser vacinados (vacina Sterne).

     

    Para saber mais...

    Oficina Internacional de Epizootias

    Centro de Controle de Doenças (EUA)

     

    O que você precisa saber

    1. Qual a etiologia do antraz / carbúnculo hemático e quais suas características?
    2. Qual a epidemiologia do antraz / carbúnculo hemático?
    3. Descreva a patogenia do antraz / carbúnculo hemático
    4. Quais os sinais e sintomas antraz / carbúnculo hemático nas diversas espécies animais ?
    5. Como deve ser feito o diagnóstico do carbúnculo hemático nos animais suspeitos e quais cuidados devem ser tomados?
    6. Como deve ser feita a profilaxia do antraz em humanos?
    7. Como deve ser feito o controle do antraz nos animais?