Zoonoses
MaurÝcio Garcia e Luciana Sutti Martins

Leishmaniose

Introdução

A leishmaniose é uma doença provocada por um protozoário (Leishmania spp), o qual é transmitido através da picada de um mosquito (Lutzomyia spp). Dependendo da espécie envolvida, provoca dois quadros distintos: a leishmaniose tegumentar (leishmaniose tegumentar americana, úlcera de Bauru, nariz de tapir, botão do oriente, ferida brava) e a leishmaniose visceral (leishmaniose visceral americana, calazar, esplenomegalia tropical, febre Dundun).

A doença originariamente estava restritra ao ambiente silvestre ou em pequenas localidades rurais. Todavia, as transformações ocorridas no meio ambiente, como desmatamento, expansão das áreas urbanas e condições precárias de habitação e saneamento, estão causando uma incidência crescente desta enfermidade em centros urbanos de médio porte, em área domiciliar ou peri-domiciliar. É um crescente problema de saúde pública no país e em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográfica.

Em 1993, a Organização Mundial da Saúde definiu a leishmaniose como a segunda doença causada por protozoário de importância em saúde pública, superada apenas pela malária.

No Brasil, no perído de 1987 a 1996, foram notificados cerca 280 mil casos da forma tegumentar da doença. A forma visceral está mais concentrada no Nordeste brasileiro (92% dos casos), mas ocorre em quase todo território nacional.

No Estado de São Paulo, a forma visceral era conhecida apenas através de casos importados, aqui diagnosticados. Porém, em 1998, no município de Araçatuba, região oeste do Estado, foram detectados cães com suspeita da doença. Este fato, associado à presença do inseto transmissor no município (detectada em 1997), desencadeou uma investigação epidemiológica que levou à confirmação dos casos autóctones da doença na área urbana de Araçatuba e, posteriormente, também em outros municípios. Até o momento a enzootia canina já foi registrada em 23 municípios da região.

Etiologia

Existem quatro espécies causadoras da doença: Leishmania chagasi, Leishmania braziliensis, Leishmania amazonensis e Leishmania guyanensis.

A L. chagasi é o agente causador da forma visceral da leishmaniose e as demais provocam a forma tegumentar.

A L. chagasi e a L. braziliensis ocorrem em todo território, mas as demais estão restritas à região amazônica.

Epidemiologia

Fonte de infecção: Na forma visceral, os principais reservatórios são o cão e a raposa. Na forma tegumentar, além desses animais, podem ser reservatórios diversas espécies de mamíferos, como roedores, eqüideos, marsupiais, preguiças e tamanduás.

Via de eliminação: sangue.

Via de transmissão: indireta, através da picada do inseto (vetor) Lutzomyia spp, popularmente conhecido por mosquito palha, birigui ou cangalhinha. É um flebotomídeo pequeno, coberto de pêlos e de coloração clara (cor de palha ou castanho claro).

A forma visceral é transmitida pela Lutzomyia longipalpis (há relatos também no Brasil da Lu. cruzi). Já a forma tegumentar é transmitida por diversas espécies, tal como Lu. flaviscutellata, Lu. reducta, Lu. olmeca, Lu. anduzei, Lu. whitmani, Lu. umbratilis, Lu. intermedia e Lu. migonei.

O vetor vive, preferencialmente, ao nível do solo, próximos a vegetação em raízes e/ou troncos de árvores, podendo ser encontrados em tocas de animais. Gostam de lugares com pouca luz, úmidos, sem vento e que tenham alimento por perto. Para seu desenvolvimento requerem temperaturas entre 20 e 30║C, umidade superiores a 80% e matéria orgânica.

Ambos os sexos necessitam de carboidratos, que são extraídos da seiva de plantas como fonte energética. As fêmeas, entretanto, precisam ingerir sangue para o desenvolvimento dos ovos. Elas costumam picar a partir do por do sol até a madrugada.

A longevidade do inseto é de 20 dias e o tempo do desenvolvimento do ovo ao adulto é de aproximadamente 30 dias, a temperaturas médias de 20║C

Porta de entrada: pele.

Susceptíveis: homem, cão e outros mamíferos. Não ocorre transmissão direta de humano para humano. A principal transmissão se faz a partir dos reservatórios animais, enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante.

Patogenia

O período de incubação é de 2 a 4 meses, mas pode variar muito (10 dias a 24 meses).

Na forma visceral, as manifestações clínicas refletem o equilíbrio entre a multiplicação dos parasitos nas células do sistema fagocítico-mononuclear, a resposta imunitária do indivíduo e as alterações degenerativas resultantes desse processo. As células parasitadas mostram forte tendência a invadir baço, fígado e medula óssea.

Na forma tegumentar, há o aparecimento de pequena lesão eritemato-papulosa no local da picada do vetor, onde há multiplicação do protozoário. Posteriormente há formação de um nódulo que dá origem a uma úlcera, formando a úlcera leishmaniótica clássica, de formato arrendondado, com bordas elevadas e infiltradas. A lesão inicial pode ser única ou múltipla, dependendo do número de picadas infectantes.

Sintomas

Forma visceral

Muitas vezes, o agente provoca um quadro assintomático, ou com sintomatologia bastante inespecífica, como febre, anemia, emagrecimento e prostração. Em cães pode haver eriçamento e queda de pêlos e ulcerações rasas em orelhas, articulações, focinho, e cauda. Com o agravamento do quadro surge o aumento dos linfonodos, onicogrifose (unhas crescidas), ceratoconjuntivite, coriza, diarréia, hemorragia intestinal, vômitos e edema das patas. Na fase terminal o cão apresenta-se com caquexia podendo ocorrer a paresia das patas posteriores.

No homem, pode ocorrer a forma aguda disentérica, caracterizada por febre alta, tosse e diarréia acentuada. Podem haver alterações hematológicas e hepatoesplenomegalia discreta, podendo o fígado estar normal e o baço não ultrapassar 5 cm. Geralmente, tem menos de 2 meses de história. Na forma clássica , ocorre hepatoesplenomegalia, sintomas gastrointestinais, sonolência, mal estar, progressivo emagrecimento, anemia e manifestações hemorrágicas. Estes casos geralmente não respondem prontamente ao tratamento habitual e o óbito é freqüente como conseqüência de complicações.

Forma tegumentar

As lesões de pele podem caracterizar a forma localizada (única ou múltipla), a forma disseminada (lesões muito numerosas em várias áreas do corpo) e a forma difusa. Na maioria das vezes a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única. Nas formas localizada e disseminada, a lesão ulcerada franca é a mais comum e se caracteriza por úlcera com bordas elevadas, em moldura. As formas localizada e disseminada costumam responder bem à terapêutica tradicional. Na forma difusa, rara, as lesões são papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves. Evolui mal por não responder adequadamente à terapêutica.

Podem ocorrer lesões mucosas, na maioria das vezes secundária às lesões cutâneas, surgindo geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. Às vezes, porém, não se identifica a porta de entrada supondo-se que as lesões sejam originadas de infecção subclínica. São mais freqüentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral.

Diagnóstico

1) Sintomas e evidências epidemiológicas

2) Diagnóstico Laboratorial

Direto:

Exame direto de biópsia de baço, aspirado de medula, sangue (forma visceral), raspado da lesão, biópsia da lesão (forma tegumentar).

Cultura de tecidos.

Indireto:

Pesquisa de anticorpos (ELISA e Imunoflorescência Indireta)

Reação intradérmica de Montenegro (forma tegumentar apenas)

Tratamento

Drogas utilizadas: antimoniais pentavalentes (Glucantime), Anfotericina B.

No cão, as tentativas de tratamento fracassam, ou então, há apenas melhora do estado geral e dos sintomas, mas o parasitismo permanece, continuando o animal a ser uma fonte de infecção. Além disso, o tratamento de cães pode induzir resistência dos parasitas. Portanto, os medicamentos utilizados para tratamento humano não devem ser usados no tratamento canino, a fim de evitar o desenvolvimento de cepas resistentes, o que dificultaria ainda mais o tratamento da doença no homem.

Controle

FORMA VISCERAL

1) Eliminação dos reservatórios: a eliminação dos cães errantes e domésticos infectados é uma importante medida de prevenção da leishmaniose visceral. Os cães domésticos têm sido eliminados após o diagnóstico em larga escala, nas áreas endêmicas, através de técnicas sorológicas (ELISA e Imunofluorescência). Essa media, porém, vem sendo revista e atualmente preconiza-se o sacrifício apenas dos animais doentes.

Coleta de material de cães para envio ao Instituto Adolfo Lutz (IAL) para realizar sorologia: através de punção da ponta da orelha com lanceta, impregna-se papel filtro padronizado, com amostra de sangue de no mínimo 3 cm de diâmetro, distribuído uniformemente frente e verso. Enviar à temperatura ambiente no prazo de 1 semana ou refrigerado no prazo de 1 mês. Essa técnica vem sendo abandonada, sendo substituída pela sorologia convencional, a partir de soro extraído do sangue.

2) Luta antivetorial: a borrifação com inseticidas químicos deverá ser efetuada em todas as casas com casos humanos ou caninos autóctones. A periodicidade recomendada para aplicação do inseticida é de 6 em 6 meses, por um período mínimo de 2 anos. Tem-se observado, em algumas áreas, que se diminui a densidade de flebótomos como um efeito lateral da luta contra os insetos transmissores da malária.

3) Tratamento de humanos: o tratamento se constitui em um fator importante na queda da letalidade da doença e, conseqüentemente, é um importante item na luta contra este tipo de leishmaniose. Secundariamente, pode haver também um efeito controlador de possíveis fontes humanas de infecção.

4) Educação em Saúde: de acordo com o conhecimento dos aspectos culturais, sociais, educacionais, das condições econômicas e da percepção de saúde de cada comunidade, ações educativas devem ser desenvolvidas no sentido de que as comunidades atingidas aprendam a se proteger e participem ativamente das ações de controle do Calazar.

FORMA TEGUMENTAR

Pelo fato de ser uma zoonose primitiva das florestas, a leishmaniose visceral resiste a qualquer medida preventiva aplicável as doenças transmitidas por vetores. Na maior parte das áreas endêmicas, onde se observa o padrão clássico de transmissão, quase nada pode ser feito no momento em relação a profilaxia da doença, dada a impossibilidade de se atuar sobre a fonte de infecção silvestre. Portanto, algumas medidas devem ser adotadas, tais como:

1) Medidas clínicas, diagnóstico precoce e tratamento: toda a pessoa que apresentar ferida de difícil cicatrização deverá procurar o Centro de Saúde ou Unidade Básica de Saúde, para a realização do exame específico e, se for o caso, iniciar o tratamento;

2) Medidas de proteção individual: são meios mecânicos através do uso de mosquiteiros simples, telas finas em portas e janelas, uso de repelentes e evitar a freqüência em horário noturno, a partir das 20:00 horas; meios mecânicos através do uso de mosquiteiros simples ou impregnados com inseticida específico (em fase de experiência), telas finas em portas e janelas, uso de repelentes, uso de camisas de manga comprida, calças compridas, meias e sapatos (de difícil adoção nas regiões de clima quente e úmido). Em áreas de risco, para assentamento de populações humanas, tem sido sugerida uma faixa de segurança de 200 a 300 metros entre as residências e a floresta. Entretanto, uma faixa dessa natureza teria que ser muito bem planejada para evitar erosão e outros problemas decorrentes do desequilíbrio ambiental, no caso de desmatamento.

3) Medidas educativas: as atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvem as ações de controle de leishmaniose tegumentar, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviço.

4) Medidas de combate ao vetor (controle químico): as medidas de controle químico com inseticidas de ação residual só serão empregadas quando for constatada que a transmissão se deu no ambiente domiciliar e tenha sido detectado 2 ou mais casos na área de foco, no período de 6 meses, da notificação do primeiro caso. Para tanto são utilizados inseticidas da classe dos piretróides (deltametrina).

O que você precisa saber?

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